2013年02月07日

医療ADRシンポに参加して


 平成25年1月25日,福岡県弁護士会が主催する医療ADRシンポジウム「医療ADRに期待される役割〜より信頼される制度を目指して〜」が行われました。
 私は,同シンポジウムの実行メンバーの一員として参加しました。

 ところで,皆さんは,「ADR」という聞き慣れない言葉に「何ぞや?」と思われるかもしれません。
 ADRとは,裁判外紛争解決機関のことで,民事紛争を簡易,迅速,構成に解決する民間機関として全国各地に設置されているもので,仲裁人を介して当事者による話し合いによって紛争を解決しようとするものです。
 福岡県弁護士会でも,平成14年12月にADRを設置し,平成21年10月からは医療紛争を専門に取り扱う医療ADRを始めました。福岡県弁護士会が行っている医療ADRでは,原則として,患者側代理人の経験豊富な仲裁人,医療機関側代理人の経験豊富な仲裁人,主任仲裁人の3名の仲裁人の合議体による和解あっせんを行っています。

 現在のところ,患者側がADR申立を行うことが多いのですが,医療機関側がADRでの話し合いに応じず(平成24年12月5日現在の応諾率は66.6%),せっかく申立を行っても,ADR自体が成立しないという状況になっています。
 そのためか,医療ADRの申立件数も,設置当初22件あったものの年々減少し,平成24年(但し,平成24年12月5日現在)は6件しかありませんでした。
 そこで,医療ADRをもっと活用してもらおうと,今回のシンポジウムが開催されることになりました。

 シンポジウムでは,医療ADRの申立件数が年20件を超え,応諾率も74.1%という愛知県弁護士会で医療側代理人を務めておられる中村勝己弁護士から,愛知県弁護士会における医療ADRの状況について基調講演がありました。
 中村弁護士は,紛争解決のためには医療側と患者側の相互理解が不可欠であるが,そのためにはまずは話し合いの場に出てきてもらって説明をしてもらう,そこから始めることが重要であることを指摘されました。医療ADRを活性化させるためには「Honest Talking」ができるための環境整備が不可欠だと感じました。

 そして,後半は,医療機関を代表して福岡県医師会副会長の野田健一さん,医療ADR利用経験のある元患者さん,九州大学大学院法学研究院准教授の入江秀晃さん,基調講演を行った中村さん,福岡県弁護士会の植松功さんをパネリストに迎え,「医療ADRに期待される役割」をテーマにパネルディスカッションが行われました。
 この中で,野田さんからは,福岡県医師会では独自に医事調停を行っており,これにより一定の紛争解決を図っていることや,医療事故が発生した場合には真相解明を行い,これにより再発防止を図ることが重要であるところ,医療ADRでは真相解明がなされず,再発防止につながらないことが問題であると指摘されました。
 この点については,中村さんや入江さんから,医療ADRの目的に真相解明を持ってくることはそもそも制度的に困難であることや紛争解決手段として当事者が話し合いをできる場を設定することが重要であることが指摘されました。

 医療事故が発生した場合,重大な結果が生じることも少なくなく,患者側には「どうして」という思いが強いと思います。
 私が,患者側代理人として医療事故に携わった経験からも,患者側は医療機関側から納得のいく説明がなかったことや医療機関側が患者側の訴えに耳を傾けてくれなかったことに強い憤りを感じているように思います。医療ADRは,そのような患者側の声を医療機関側に伝える場として意義のある制度だと思います。
 医療ADR利用経験のある元患者さんは,医療ADRを利用しての感想について次のように発言されていました。

「自分がどうしてこのような医療事故にあわなければならなかったのか,医療ADRによってもその理由について納得することはできませんでした。でも,医療ADRで話し合いができたことで,自分の中でこの問題についてケジメを付けることができ,前に進めることができました。」

 医療ADRで全てのことを解決することはできないかもしれませんが,一つの解決手段としてやはり意義のある制度であると実感しました。

(佐川民)
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2012年07月24日

公開討論会「産科医療補償制度の本質を議論する」に参加して

 7月22日13時30分から、広尾の北里大学薬学部で、医療制度研究会主催による「産科医療補償制度の本質を議論する」という討論会が開催されました。産科医療補償制度原因分析委員会の岡井崇委員長と、この制度に対する批判の急先鋒である池下久弥医師(池下レディスチャイルドクリニック院長)及び井上清成弁護士が徹底討論するという企画です。


討論会企画の趣旨

 産科医療補償制度というのは、分娩に関連して脳性麻痺となったお子さんに、医療機関側の過失・無過失を問わず一定の経済的補償を行うとともに、脳性麻痺の原因を分析し、同種事案の再発防止に役立てようという制度です。詳しくは同制度のホームページをご参照ください。

 この制度に対して、井上弁護士は「産科医療補償制度は私的制裁であり私的裁判である〜医療事故調の誤った実際例」、池下医師は「産科医療補償制度で紛争は増加し産科を希望する医師はいなくなる」、「医師の人権が無視されている」といった批判を浴びせています。

 前回の医療制度研究会主催の講演会で、演者であった池下医師の「原因分析報告書が紛争を誘発する」という発言に対し、岡井委員長がフロアから事実誤認を指摘したことから、今回の討論会が企画されたということのようです。


井上清成弁護士の発言

 討論会は、まず井上弁護士のプレゼンから始まりました。その目玉は、弁護士チームによる紛争増加の影響評価です。井上弁護士は、石川善一弁護士(山梨県弁護士会)、田辺幸雄弁護士(東京弁護士会)及び、大磯義一郎、神田知江美、山崎祥光という3名のダブルライセンサー(医師と弁護士の二つの有資格者)に対し、100件の原因分析報告書について、産婦がそれを持参して法律相談にやってきたと仮定した場合、「損害賠償請求をやってみる価値あり」とアドバイスする案件がどれほどあるか」という評価を依頼していました。その結果は、石川意見によれば26〜44件、田辺意見によれば38件、ダブルライセンサーグループによれば38〜63件。これらを総合して三者のいずれかに相談に来たら訴訟に至るのが確実に思える案件が19件、紛争になるのが確実に思える案件が29件、紛争になる可能性がある案件が69件(可能性なしが31件)という数字を出しています。因みに、井上弁護士のところに相談に来たら79件は紛争になる可能性があるそうです。
 

池下久弥医師の発言

 それに続く池下医師は、原因分析報告書の評価を「判決」とし、三権分立に違反する明らかな憲法違反である、と主張しました。さらに、「医師を『犯罪人』にする『有責判決』は、開示された100例中79例の79%に及び、『無責』判決は21例に過ぎない。この報告書開示で、患者は分娩機関に不信感を持ち紛争を起こす。この報告書『判決』があれば、民事裁判で勝訴することは確実で、損害賠償金は1億5千万円にもなるからだ」などと自説を展開しました。

 また、原因分析報告書が、産婦人科診療ガイドラインに沿った評価をしている点も批判しているようです。ガイドラインは法的拘束力はなく、必ずしも従う必要はないのに、それに従わないと、即、有責と判断してしまうのはおかしいのではないかというのが池下医師の立論です。


岡井崇医師の発言

 これに対し、原因分析委員会の委員長である岡井崇医師は、平成23年末までに補償対象となった252件のうち、損害賠償請求されているのは10件(うち損害賠償義務が確定したものが2件、訴訟中が3件、交渉中が5件)、これに証拠保全だけ行われている8件を加えても18件、全体の7.1%でしかないという数字を上げて反論しました。以上は補償対象となったものを母集団としたものですが、23年末までに報告書が送付された87件を母集団にすると、損害賠償請求(証拠保全を含む)が行われているものは8件です。そのうち6件は報告書送付以前に請求の意思が表明されており、報告書送付後に請求がなされたのは2件だけでした。

 また、産婦人科診療ガイドラインに反すれば有責だというような法的な判断は加えていない。ガイドラインは産婦人科医がみんなで議論して、みんなで決めたものなのだから、これを守っていこうというのが我々の立場だというのが岡井医師の説明でした。


明らかになった結論

 池下医師の言説は、原因分析報告書の「誤っている」、「劣っている」、「医学的妥当性がない」といった否定的な評価を、そのまま「有責判決」、「犯罪人(扱い)」に結びつけるものです。いくら法律家ならぬ医師であるとはいえ、壇上から制度批判をする以上、もう少し、判決、三権分立、有責・無責、犯罪者といった言葉の意味を勉強してほしいものです。ごく普通の弁護士に尋ねれば、それが勘違いであることくらいすぐに教えてくれるはずです。

 しかし、井上弁護士によれば、産婦が自分に相談すれば、「79件は紛争になる可能性あり」というのですから、池下医師の見解は、井上弁護士のアドバイスを得た上でのものかもしれません。もしそうであれば、医師の法律に対する勘違いを増幅させるものであり、患者にとっても医師にとっても有害無益でしょう。

 医療研でも、この原因分析報告書の検討を行っています。「損害賠償請求の価値あり」という案件がどれほどあるかといった観点で分析したことはありませんが、石川弁護士や田辺弁護士の3割前後といった数字はそう外れていないのではないかという印象を受けます。しかし、原因分析報告書が紛争を誘発するかどうかを評価するためには、報告書を読んだ後に、読む前と比べて、損害賠償請求に積極的になるか消極的になるかを検討しなければならないはずです。井上弁護士の分析にはそんな視点は全くありません。

 演者間のディスカッションにおける井上弁護士の発言も、理解困難なものでした。
「いま訴訟が起きていないのは、訴訟を起こすとこの制度が潰れてしまうからだ。制度発足5年目の見直しを経てこの制度が定着した段階で一斉に訴訟が起こされる。そのときになって後悔しても遅い」…という趣旨のことを云っていたように聞こえたのですが、いったい誰がそんな陰謀めいたことを企んでいるのでしょう。

「問題は訴訟が多いか少ないかではない。一件でも無辜の医師が責任追及されるようなことがあってはならないし、本来であれば責任追及が可能であった産婦が訴訟を諦めるようなことがあってはならない」…もっともらしい意見ですが、さっきまで原因分析報告書で紛争が誘発され訴訟が頻発することに警鐘を鳴らしていた人の言葉とは思えません。適切な原因分析は、理由のない訴訟が減り、泣き寝入りする産婦が少なくなることにも繋がるはずです。

 池下医師や井上弁護士の批判が的外れであることは、明らかです。


会場発言から

 162名収容の会場はほぼ満員で、この問題への関心の高さをうかがわせるものでした。東京周辺だけではなく、遠隔地から参加した産科医の方もおられました。その方々の発言は、池下医師や井上医師の発言とは比較にならないくらい健全なものでした。

「自分の施設では年間700件以上の分娩を取り扱っていて訴訟リスクに晒されている。今回の分析対象になった100例の原因分析報告書の中にも、自分が取り扱った脳性麻痺の事例が含まれている。池下先生はその事例を『有責判決』の中に含めているが、実際には、脳性麻痺の原因とは遠い部分で少しお叱りを被っただけであり、必要なことをやっていれば原因分析が怖いものではないことが分かった。こういった事例まで、訴訟になるぞと脅かすのはいかがなものか」

「以前、産科医が努力すれば周産期の妊産婦死亡は3分の1に減らせるという意見を述べると叩かれたものだが、現実にはこの15年間で実際に3分の1に減らせた。同じように、この産科医療補償制度の原因分析によって、脳性麻痺を減らす効果が期待できると思う。ガイドラインに従う必要があるのか否かといった議論もあるようだが、事例の集積によってガイドラインの内容自体が充実していくのではないか」

 こういった前向きの発言に対しては、期せずして会場から拍手が沸き起こりました。

 
問題の本質は何か

 この討論会により、原因分析報告書で紛争が誘発され、裁判が頻発するという危惧には何の根拠もないことが明らかになりました。池下医師や井上弁護士がどう感じたかは分かりませんが、少なくとも、会場で討論を聴いていた参加者のほとんどにとって、討論の帰趨は明白だったはずです。

 しかし、それが「産科医療補償制度の本質を議論する」という討論会のテーマに相応しいものであったかどうかはやや疑問なしとしません。やはり、問題の本質は、原因分析を脳性麻痺の減少にどう結びつけていくかという点であり、そのために、現在の原因分析が十分なものか否か、その原因分析を今後どう活用していくべきかといった点こそが議論されるべきです。

 ただ、この制度で紛争が誘発されるとか、79%の事例で医師が犯罪者扱いされるとか、そういった誤解が産科医の間に蔓延するようであれば、せっかくの原因分析の成果も正当には評価されないでしょう。現実の医療に携わる産科医の方々が、この制度を前向きに受け止めることは、脳性麻痺減少という目標が実現するための必要条件とも云えます。

 産科医のみなさんが、池下医師や井上弁護士による不毛な原因分析批判を克服し、ほんとうに本質的な議論に参加されることを願ってやみません。

(小林)
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2009年11月15日

アメリカ医療改革法案下院可決について

 このところオバマ大統領の支持率低下についてあれこれ取りざたされています。その2大原因ともいうべきものがアフガン問題と医療制度改革です。ここでは医療制度改革についてご紹介します。

 ご承知の通り、アメリカには国民保険制度がありません。だから高齢者と一部弱者を除いて、アメリカ国民は自分の健康保険を買わなければなりません。定職に就くことができ一定以上の収入があれば保険料を負担できますが、無保険状態にある人が人口の15.8%、4700万人もいます(2006年時点)。
 公的医療保険の導入は、オバマ大統領の所属する民主党にとっては長年の課題でした。クリントン大統領の時代にも法案作成まではこぎ着けましたが、共和党の強硬な反対によって廃案となってしまいました。
 今度こそ高い支持率を背景に、拡大する貧困層や経済格差の広がりによる社会問題が深刻になっている現状を踏まえ、広い支持を取り付けて立法化を実現したいところですが、共和党をはじめ反対派による激しいネガティブキャンペーンが展開され、また支持を得るための妥協によって元々の案から後退せざるを得ないなどのために、法案を通過させることがたいへんに厳しい状況にあります。
 ところで、この法案、上院と下院と双方で審議されることになりますが、同じ医療制度改革法であっても、それぞれ持ち込まれる法案は別個のもののようです。去る11月7日土曜日の夜遅くに220票対215票というまことに僅差で下院を通過しました。党派を超えて支持される法案を目指したものの、共和党員で賛成票を投じたのは1名のみ。また民主党員でも、保守派が多くを占める地域選出の議員をはじめ39名が反対票を投じています。
 それはともかく、相当困難であるとされていた下院通過がかなって、オバマ大統領はじめ法案を推し進めてきた議員達は勢いづいているもののよう。今後上院での審議を経て、上院の法案も可決されれば、両院の法案を調整した上で作成する最終案が大統領の机に届けられることになっているとのことですが、上院では下院と違い、6割の賛成票が得られなければ可決されないとのこと。まだまだ長い道のりを必要とします。
さて、当日のニューヨークタイムズの記事をご紹介します。


医療改革法下院通過

 下院は土曜日の夜、かろうじて、民主党がその社会政策の成果と位置づけられるとする法律を推進することによる国内の医療システムの総点検法案を可決し、オバマ大統領に厳しいたたかいにおける勝利をもたらした。
 一日がかりの共和党との激烈な議論の後、それは数十年にわたる民主党の目標だったわけだが、国会議員達は220対215で10年間に1.1兆ドルを必要とする計画を採択した。民主党議員達は法律が医療保険を維持しようと苦闘しているアメリカ国民に延び延びになってしまったものの安心を提供するだろうと説明している。
 「今こそこの国の医療を改革するときだ」とカリフォルニア選出の民主党議員で法案の主要な立案者のひとりであるジョージ・ミラーは述べた。
 民主党は最終投票における通過を確実にするため、中絶の保険負担について大きな妥協をすることを迫られた。それは、多数の中絶権擁護者にとってはゆがんだ妥協であった。
 彼らの多くは、今や医療制度改革闘争の主戦場となることになる上院との交渉までの間に修正案を変更し、議場における広範な議論に耐えうるものにしたいと考えている。
 民主党員達は、(メディケアの予算を削ると共に新たな課金と税金を課すことによって賄われる)下院の法案は、政府による保険プログラムが創設されるまでの間、現在無保険状態の3600万人に対象を広げることになる、それは既往症をカバーせず、病気になった人々を切り捨てる保険会社の運用を終結させるだろうという。
 共和党は投票を批判し、法案が立法化されるまでの間反対を続けると述べた。「この政府による買収は大統領の机にたどり着くまでにまだまだ長い道を必要とする。したがって私はあらゆる手段を尽くしてあらゆる機会において戦いを継続するつもりだ」と、テキサス州の共和党議員ケビン・ブラディは述べた。
 下院の議場では、ここ数日間下院議員から賛成票を取り付けるために指導者達が数え切れないほどの時間を費やした末に、掲示板が218票目の決定的な投票を明らかにしたとき、民主党員はハイタッチを交わして喜びを交わし、荒々しく祝福した。他方共和党員達は沈黙したまま着席を保っていた。
 「我々はアメリカ国民に我々がやると約束したことをやったのだ」と多数党院内総務であるメリーランド州の民主党議員ステニー・ホイヤーは述べると共に、「まだ多くの仕事が残っている」と注意を促した。
 この成功した投票は、オバマ氏が立法議員達に「歴史の呼び声に応えよう」、そして法案を支持してほしいと個人的に訴えるためにキャピトル・ヒルを訪れた日に訪れた。
 共和党議員ではルイジアナ州選出のアン・カオ議員のみが賛成票を投じ、39名の民主党議員が反対票を投じた。下院はまた共和党のより緩やかな法案、その立案者がより常識的で財政的な責任のあるアプローチと述べたものを否決した。
 法案に反対した民主党員は主として保守派の地域から選出されており、法案に賛成票を投じることが来年の中間選挙において政治的な危険因子となると考えたものと思われる。
 「今日の投票は苦しかったが、社会保障法案を通過させた1935年もそうだった」と下院の長老であるミシガン州選出の民主党議員ジョン・ディグネルは、土曜日の夜遅くに終了した討論について述べた。
 民主党員の中には法案の中に進歩を認めることができたので投票したと述べる者もいる。
 「この法案は上院においてもっと良くなるでしょう」と法案のいくつかの条項について批判を明らかにしたものの支持することに決めたテネシー選出の民主党議員ジム・クーパーは述べた。「もしここで否決してしまうと、改善する機会を失うことになる」
投票後、オバマ氏は演説において下院を称えると共に上院にこの採決に従うように呼びかけた。「私はそうなるだろうと間違いなく確信している」と彼は言い、「今年中には包括的な健康保険改革法案を施行するために署名できることを期待している」と述べた。
多数党のリーダーであるネバダ州の上院議員ハリー・ライドは法案をできる限り速やかに議会に提出するつもりだと述べた。
 投票は、2006年の民主党の下院における勝利から3周年の日に行われ、その下院通過は法案を1993年にビル・クリントン大統領によって試みられた医療見直し法案を超えたものとした。
 立法者達はオバマ氏が投票の直前に民主党員達と行った非公開の会議に出席していた間に、数名の反対意見の議員を転向させたと考えた。
 また民主党員の多くは、予想されたより困難であることが分かった勝利を、ナンシー・ペロージ議長が押し込んだと信じている。「彼女は本当の意味でこの問題について針に糸を通したのだ」とマサチューセッツ州の民主党議員ジム・マクガバンは述べた。
 重要なターニングポイントは、ペロージ女史が金曜の夜に中絶反対派の民主党員に、連邦予算を使うあらゆる保険計画のもとにおける処置に対する支払の制限を強化しようとすることを認める決定を行ったことにある。その妥協は一定の民主党員が法案を見捨てる脅威を和らげたが、また中絶権を支持している左派民主党員らを自分達が激しく批判していた規定に戻るか、それとも法案を棄てるかの選択に直面させることとなった。法案に対し、240対194の可決で新たな中絶制限が加えられた。
 オバマ氏は民主党員達に40年前の高齢者に対するメディケアの創設以来の最大の医療立法を支持するよう勇気づけるあらゆる努力の一環として、週末には滅多に顔を見せないキャピトル・ヒルに現れた。
 キャノン・コーカス・ルームにおける民主党員達との個人的な会合において、大統領は共和党員全員一致の反対と保守派の厳しい批判にさらされているという政治的な厳しさが存在することを認めた。
 しかし、大統領は「私はローズ・ガーデンにおいてこの法案に署名するなら、君たちの誰もが将来そのことを思い出し、『これは私の政治活動における最良の瞬間だった』と振り返るだろう」と言って励ました。
 共和党員達は法案はコストがかかりすぎ今後数十年にわたって国家に重荷を負わせる結果となると述べた。民主党員の中にも反対理由を説明する際に同じ見解を明らかにした者もいる。
 「この法案は全経済に対する建物解体用の鉄球である」とジョージア州の民主党議員ジャック・キングストンは述べた。「我々は医療の割れ目に落ち込んでしまった人々を救済することを目的とした具体的な改革を必要としている」
 しかし民主党員らは、共和党員らは医療の現状における地位を守ろうとすることに心を砕いているが、民主党の新たなアプローチはアメリカ国民の可能性を広く高め、無理のない健康保険を獲得できるようにするだろうと述べた。
 「今こそ我々の医療制度を整え、数十万人のアメリカ国民の生活を改善させるチャンスだ」とニューヨーク州民主党議員で議事運営委員会座長のルイス・スローターは一日がかりの討議を開始するにあたって述べた。
 共和党の反対の壁は民主党員達にほとんど戦略の余地を与えず、彼らはできる限り多くの議員を囲い込もうと試みた。しかし議論の方法を明確にするための予備投票は242票対192票となり、民主党の勝利が手の届くものになったことを示していた。
下院の投票はこの国において医療が供給される方法を大きく変革する法律を制定する民主党の念願の目標に関する重要なステップである。しかし上院はまだ独自の新たな法案を審議せねばならず、2つの議会は来たる数週にわたって交渉しさらに最終案を承認しなければならない。
 下院の民主党議員達が法案のために最低限必要な数の投票を集めるために必要とした努力は大統領の机に最終的に法律を届けることがいかに困難であるかを明確に示すものであった。
 下院の法案は、約2000頁に上り、ほとんどのアメリカ国民が健康保険に加わるかペナルティを支払うことを要求しており、共和党員達はそれを政治による抑圧と同視すべきアプローチであるとしている。
 雇用者のほとんどは保険を提供するか最大その給与の8%の追徴税を払わなければならない。法案は、メディケイドを大いに拡張し、中程度の所得階層の人々が私企業または政府の保険計画から保険を購入することを支援する助成金を提供するものである。それはまた人々が購入する保険を選ぶことのできるような保険の改革を実現するものである。
共和党員達は、下院において、無保険者の内30万人のみに適用を広げるより緩やかな自分達の計画を推し進めようとした。しかし、その立案者はその計画は彼らが多くのアメリカ国民の主たる関心であるプライベートな保険の掛け金を引き下げるものだと述べた。
「税金が高ければ高いほど、浪費が増え、ますます政府は人々の支援を改善する計画をしなくなる」と民主党案を休みなく批判し続けた保守派のノースキャロライナ州共和党議員バージニア・フォックスは述べた。
 しかし、民主党員達は、自分達の提案は長いこと延び延びになっていたが、医療保険を獲得し維持しようと格闘しているアメリカ国民の高まる不安を取り除くものであって、高騰する医療費を管理下に置くことによって経済問題を究極的には改善するものであると述べている。
  「我々の計画は完璧なものではないが、全てのアメリカ国民に対し、利用可能な医療を供給するための良いスタートである」とオレゴン州の議員ペーター・デファジオは述べた。

(11月7日NYTimesのWebサイトより翻訳)
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