2011年02月13日

医事用語のいろは7

{ト}頭部外傷後遺症

 一時性脳損傷に引き続き、直接的、間接的に生じた続発性と慢性期に見られるものとがある。慢性期にみられるものでは、自律神経−血管運動神経症状をもとにさまざまな自覚症状、神経症状が見られる。


 およそ10年前の交通事件。脳挫傷、頭蓋骨骨折、前頭洞骨折、頭蓋底骨折などの傷害を負った依頼人がきた。救急治療が功を奏し救命。後遺症もほとんどなさそうに、明るく笑いながら。


 事故直後意識はどうでしたか。 
 2〜3日失っていたのではないでしょうか。

 あなた自身の記憶ですか。
 いいえ僕は1ヶ月後くらいに気がつきました。2〜3日後頃に一旦目を覚ましはしたそうです。

 後遺症についてはどうですか。
 嗅覚の脱出と難聴というか耳鳴りです。

 そのほかにはどうですか。例えば、てんかんなんかは。
 脳外科では心配は要らないと言われました。

 あなた自身はどうですか。
 うーん、耳鳴りですね。それと少しボーとすることがあります。

 生き辛さはどうですか。
 職場に戻ってとてもきつい感じがします。

 もう一度きちんと脳の検査をしたほうが良いですね。


 大学病院、総合病院の脳外科を再受診。その結果、とくに問題はない。心配しないで前向きに生きていった方が良い。

 仕方なく提訴。

 彼はさらに生き辛さをましてくる。仕事上の間違いが多くなる。集中力持続しない、感情が変わりやすい、なんか事故以前の自分とは違う。
 CT,MRIなどの検査技術を持つ精神科への受診。そして医師との面談。


 どうですかね。
 深刻やね。

 なんがですか。
 前頭葉中心部が2センチ四方に欠損して、脱落しとる。まあ、脳が水になっとる。

 それはどげえなるですか。
 深刻たい。


 前頭葉症状群、前頭葉の損傷によって、最も高等な精神総合能力の障害をきたし、その脳神経症状は多岐にわたる。IQなどの一般的な知能の低下は生じないとされるが、注意障害、記憶障害、行動障害がいずれも特徴的に見られ、長い転機をたどり、人格の変化・荒廃までに至ることもあるとされる。


 人間らしい複雑な行動の計画および実行が無理。柔軟に対応できんし、普通なら簡単に無視できることが無視できん。

 なんですか。それは。
 つまりね、電話かけよって、後ろで小さくテレビの音がなったらもう話ができんごとなる。大きい音で聞こえんとじゃないぜ。それと、ちょっと前のことばもう忘れる。全部メモせないかん。また覚えたいくつかのことを意味のあるごと整理することができん。

 はあー。
 一番いかんとは、行動の制御、抑制、選択ができんごとなる。まーだこれから先の話しやけど。どこにめし食いに行くから、決めるとに3時間かかったり、目の前に荷物ばおかれたら使わなんごたる気分になる。自分らしく判断も行動もできんごとなり、20年30年かかって意欲を欠き衝動的で粗暴になったりする。

 そりゃ大事ですばい。はよ本人に言うて裁判所に診断書ばださな。
 告知はようしきらん。20、30年たったらあんたの人格はのうなるやら言いきらん。


 医師を説得し、意見書を書いてもらい、本人と相談して詳しい告知は裁判所の証言台から。

 満額の勝訴判決。彼は明るく笑いながら、「これからですね」。
 今はやりの高次脳機能障害。当時は多くの医師が告知を避けた。癌よりも統合失調症よりも言い出せないと。患者は知らされないまま生き辛さを深めていく。

 この10年で変わったかな。

{一口メモ}頭部外傷、物忘れ、反応遅れは、要注意。

(八尋光秀)
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2011年01月04日

医事用語のいろは6

 明けましておめでとうございます。今年もよろしくお願いします。

 ・・・・と言っていますが、前回更新が8月・・・。あまりにサボりすぎましたね・・・。今年はもう少しマメに更新していきたいと思います。


{へ}変形性膝関節症

 関節の退行性病変。多くは中年以降に起こる。関節体の形体が変化して、初期には関節の運動痛、荷重痛があり、関節可動性が減少してゆく。関節は拘縮位をとり、しばしば著名な摩擦音、軋轢音を認める。X線像は特有の関節縁の尖鋭化、骨棘形成、関節裂隙の狭小などが見られる、とされる。

 こんな事件があった。

 相談者は70代を前にした女性。いかにも争いごとは嫌い。おとなしく、静かな人柄。人生のまとめの時期を向かえ、それを自覚しつつ、堅実な生活を望まれている風。この症状で、近くの整形外科に通い、貼り薬、マッサージ温浴療法などを続けてきた。先代から付き合いのある医院。引き継いだ若先生も信頼していた。自分の子と同じ世代の若先生お勧めのステロイド剤の関節内注入療法を受けた。膝の積年の痛みと不自由さからの解放を願いつつ。
 注射して2ないし3時間後から、強い痛みと、腫れが持続。翌日、不調を訴えるも取り合ってくれない。結局、膝関節を切開し洗浄して感染を止めた。この間の感染時に関節内軟骨などを損傷して後遺。

 「裁判はしたくありません。ただ、反省させて、同じような間違いを起こさせないようにしたいと思います。」
 「彼(若先生のこと)はなんと言っていますか。非を認めていますか。」
 「いいえ。年間に1000例くらい注射していますが、このようなことはこれまで一度もありませんでした。残念ですが原因はわかりません、と言っています。」
 「あなたはどう思いますか。彼のその言い分をお聞きになられて」
 「注射のときにはばい菌が入ったに決まっています。そんな当たり前のことなのに子供の言い訳です。わかりきったことを、わからない振りをして、通そうとする 態度が許せません。」

 証拠保全を行い、内容証明による示談交渉を開始。はじめ責任を否定していたが、当方は、注射部位、あるいは注射針の消毒不全などとの選択的過失を主張し、それ以上に感染経路の特定は要らないとする最高裁判例に準拠した。
 相手方が有責を認め、謝罪し、再発防止を約束して和解解決。

{類似語}慢性関節リウマチ
 20才から60才の女性に好発し、小関節より漸次大関節を対称的に侵す。
 関節変化が高度になると特異な変形を呈す。強直、脱臼をきたし、筋肉、皮膚、爪にも障害を認める点で異なる。

{一口メモ}注射感染、原因不明は自白と同じ。

(八尋光秀)
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2010年05月22日

医事用語のいろは 5


{ほ}ポリペクトミー(Polypectomy)


 ポリペクトミーとは、一般に、「高周波電流を用いて、ポリープの基部を焼しゃくし切断する手技」。消化管内部を内視鏡で眺めながら、ポリープを探し出して焼ききる。ほとんどのポリープを焼ききれるので、逆に切りすぎもあり得る。研修医に初めての経験としてさせることも。切り取ったポリープは組織検査に出して、癌かどうかや、その浸潤の有無を鑑別する。浸潤例には更に管切除をする。多発性の疾患の場合はなお定期的に観察して再発のないことの確認をしなければならない。合併症として出血と消化管穿孔が圧倒的に多い。

 こんな事件がある。

 ポリペクトミーによって穿孔を起こし、そのまま放置して腹膜炎を発症し、腸管切除術を余儀なくされた。
 ポリペクトミーのあとは痛みがある。患者は穿孔ゆえに痛みを感じ訴えるが、医療者は術後の痛みと思い込む。そのうちたまらなくなる。ちょうど夜間。鎮痛剤を与えて様子を見る。血圧、脈拍は異常がない。だが、その後の測定は怠る。
 朝になりショック状態。触診、画像、バイタルサインなどを確認し、循環ショックをメイロンで補正しながら緊急開腹手術。
 腹水の混濁、腹腔内の広汎な感染、ショックからの建て直しができず、死亡。

 多くは無理な切除や内視鏡操作の誤りが出血や穿孔をもたらす。ただ、ポリペクトミーの手技をいかに上手にしても、慎重のうえに慎重を重ねて内視鏡操作をしても、傷つけることはあるし、穿孔に気付かないこともある。術後の観察、とりわけ痛みが持続するときの、出血傾向の把握、あるいは穿孔を疑っての管理が死命を決する。

{一口メモ}ポリペクは終わった後に腹膜炎

(八尋光秀)
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2010年01月31日

医事用語のいろは 4

 ずいぶん更新の間が空いてしまいました。医事用語のいろは・その4です。

{に}妊娠中毒症(toxemia of pregnancy)

 妊娠が誘因とされる。母体の異常あるいは症状としてとらえるのが一般。母体の高血圧、蛋白尿、浮腫を主徴とする。このうち高血圧を必須とするが、その余はいずれかがあればいいという考えがある。軽症と重症に分ける。分かりやすいのは血圧値。軽症は下が90以上110以下あるいは上が140以上160以下。これを超える場合が重症。血圧にはばらつきがある。ただ、急な増悪が見られる。下が110付近に来たら、要注意。そのまま重症域まで突入すれば手遅れとなる。「たった一回の、急な上昇でしたので、時間をおいて測りなおそうと思っていました。」などと弁解される。
 ポイントは胎児の状態もあわせて厳重に観察・管理すること。母体と胎児の状態を別々に見ていると、妊娠中毒症も胎児仮死も軽症以下にしか見えない。まだまだと思っているあいだにターミネーション(妊娠の中断のための中絶あるいは急速遂娩)の機を失する。

 こんな事件があった。初産で、周産期を迎え、体重が増え、体全体が腫れぼったくなってきた。運動不足を指摘され、疲労感のなかで無理に運動する。たまらなくなって受診。血圧高め、浮腫全身、腎機能異常あり、蛋白尿2プラスあたりが見られ、妊娠中毒症(軽症)と診断。入院3日目以降、共同経営医師らがターミネーションを示唆。翌々日午後常位胎盤早期剥離。事故当日、午前から血圧上昇気味。ターミネーションを考え、分娩促進のためアトニンO服用開始。CTG監視を一旦はずして(30分程度)再装着したところ、児心音に高度除脈が見られ、その聴取不能まで十数分。急速遂娩(経膣)により30分で娩出したが、重症新生児仮死から重症脳性麻痺への転機をたどる。
 鑑定人は、急な胎盤早期剥離であった可能性が高く、結果回避は困難、すなわち、CTGによる連続監視をしていても、再装着直前の剥離であり、これ以上の対応は結果として無理だったとした。
 なされるべき賠償額に比べると低額に過ぎる金額での和解を強いられた。裁判を担ってきた原告は、「鑑定には腹が立つし絶対に許せない。しかし、この鑑定を覆すまでに闘いつづけることはできそうにありません」と。
 このとき生まれたA子さんは、もう10代。とても綺麗な娘さんです。なんでもかんでもその心の中にのみこんで澄ましておられる、そんなふうに見えます。

{類似語}子宮胎盤機能不全
 母体と胎児は子宮と胎盤を通じて循環する。この循環に何らかの障害がある場合。母体に見るものを妊娠中毒症とし、胎児側に見るものを胎児仮死兆候とする。原因と結果がはっきりしない。また、緩やかな剥離が先か、血流障害が先かもわからないことが多い。剥離、血流障害は分娩における自然経過として予定されてた出来事ではあるから。いずれにせよ、母体と胎児双方に循環障害を基調とする関連した異常が見られるときには、経過観察による軽快・改善は期待できない。
 いかに軽症域にあっても、その急な重症化・増悪傾向を疑い、早期に判断しなければいけない(と、僕は思う。ただ、そんな鑑定は見たことないし、軽々に期待もできない)。

{一口メモ}妊中は母体と胎児を悪循環する。

(八尋光秀)
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2009年10月18日

医事用語のいろは 3

は:肺水腫(pulmonary edema)

 肺うっ血の強い左心不全などにより、血清が血管外に漏出し、組織間液が増加し、さらに肺胞内へと漏出した状態で、強い呼吸困難により、ほとんどの場合、起座呼吸となり、湿性ラ音を広汎に聴取する病態。
 「急性で重篤な肺水腫が起こり、循環不全から、心停止を来たして死亡した。なぜこのような肺水腫が起こったのか。分からないし、避けられないし、予期できない」。
 よくある医療側の免責ストーリーです。医療過誤訴訟では、原因を隠し、あるいは結果を原因であるかのように、原因を結果であるように、偽る。この偽りのうえに、原因は不明であり、予見も、回避も不可能だったとの主張を展開する。難しい医療用語とともに。

 こんな事件があった。50歳台の女性。子育てを終え、すこし自由になった。お金も時間も。持病の足を直して、夫と旅行にでも行きたい。そう思って人工骨頭置換術を受けることにした。手術場に入り1時間もしないで彼女は低酸素脳症による重篤な脳障害を来たした。以後、数年間、寝たきりで、夫のことも子のことも分からず、ときに行ったこともない観光地をめぐる旅行の思い出の話をした。

<病院の説明>
問 なぜ、妻は足の手術を受けて、低酸素脳症になったのですか。
答 急性の重篤な肺水腫が出現したからです。
問 なぜ、そんなことになったのですか。
答 われわれにも分かりません。避けようもありませんでしたし、予測することもできませんでした。

<裁判での麻酔医の証言>
(主尋問)
 麻酔導入を始め、体位を変えて、数分くらいした頃、患者さんの顔が悪く手足にチアノーゼが見られた。研修医に持たせていた、アンビューバッグを取り上げて押すと、固くて酸素が入らなかった。後にレントゲン写真で肺水腫が確認されたが、このときにはすでに原因不明の肺水腫が出現していたと思う。
(反対尋問)
問 本件では、麻酔下における挿管不全によって、酸素拒絶、循環不全、心不全、肺水腫を生じるとともに、その間の低酸素状態の持続が重篤な脳障害をもたらした、違うか。
答 具体的に考えられる経過としてはそれがもっともである可能性があると思う。
問 麻酔導入に際しては、管の端末が気管支の壁あるいは分岐に接して、喚気不全を起こすことがある。挿管後、肺へのAIR入りを確認して固定しなければならないし、体位変換をしたときには、それがずれることがあるので再確認が必要であるとされている、違うか。
答 そうだと思う。
問 体位変換後にAIR入り確認していないね。
答 していません。

 結局、麻酔医が体位変換後のAIR入りを確認しなかったことを、病院が過失と因果関係を認めて和解。
 朴納とした夫は、一生続けてきた仕事を息子にすべて任せて、彼女が長期療養型病床のベットで息を引き取るそのときまで 、毎日、彼女の世話をしながらそのとんちんかんな旅の思い出話に相槌を打ちつづけたという。

{類似語}心不全(heart failure)
心臓の収縮性が低下し、末梢組織に必要な血液を送れない状態。原因が心臓か肺かを除けば同じ循環不全の症状を示す。「原因不明」の冠をつけて免責ストーリーがまことしやかに語られるところも同じ。

{一口メモ}心不全に肺水腫、「原因不明」は過誤隠し。

(八尋光秀)
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2009年10月09日

医事用語のいろは 2

ろ:労作性狭心症(effort angina)

 冠動脈硬化を基盤として起こる。冠硬化により冠動脈狭窄が生じ、労作時の血流増加が制約される。このため生じる心筋虚血が胸心痛をもたらす。発作寺の心電図変化で診断。心筋梗塞の見落としによる広範な心臓機能障害を来たして、依頼人は医療研の門をくぐる。
労作性狭心症が前駆となり小規模の心筋梗塞から、大規模なそれへ移行してもなお見落とされることがある。胸心痛は、一様ではない。胸が痛いというよりは鳩尾が痛いとだけ言い、あるいは左肩から背中にかけて痛いとだけ言い、あるいは気分が悪くなんか不安がいっぱい、と言うだけのこともある。
 発作を過ぎれば、心電図に異常が見られないことがある。また、心筋梗塞に特有の血液検査(CPK,GOT,LDHなど)における心筋由来の血清酵素値異常も急性期には一旦上昇するが、そのうちおさまる。元気そうで、酒、タバコが大好きで、がっしりとした大柄の体格。こんな人が見落とされやすい。

 二つの事例がある。
 二日酔いで気分が悪くなり、受診。心電図をとっても異常なし。左肩が痛いと言うがまあ様子を見ようということでそのまま帰す。無理して仕事について大規模な心筋梗塞の発作。治療の遅れによる不可逆的な心筋壊死。
 深夜から、吐き気と胸苦しさと不安、風邪と思い受診。風邪と診断し風邪薬を出して帰す。このとき血液検査。後日の報告でGOT,LDHの異常値発見。肝癌のおそれがあるといって再診をさせ、再検査で正常値。念のため肝臓薬を処方。半年後の健康診断で陳旧性の広範な心筋梗塞性壊死を確認。

{類似語}心筋症(cardiomyopathy) 狭心症と症状が類似すると言われている。心筋の変性・壊死が血流循環不全の主たる原因であるところも似ているが、変性・壊死の範囲が冠動脈梗塞域に限られないところに違いがある。多くは原因不明とされ、既知の心疾患を除外して診断するとされる。
{一口メモ}心臓の痛みは肩や背中や鳩尾に

(八尋光秀)
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2009年10月02日

医事用語のいろは 1

 新シリーズ、医事用語をいろはで解説。

い:イレウス(ileus)

 腹痛を主訴とする。ときに正確な診断をつけようと手をこまねいているうちに、少なからず患者の生命を奪い、担当医師を医療過誤訴訟の被告席に座らせる疾患。とくに絞扼性。これまで、何件か経験しました。

 そのうちの1件。急な激しい腹痛に見舞われて病院に駆け込む。医師は、鎮痛剤を処方し様子を見る。
 こらえてもこらえても痛みは治まらず、我慢強い患者は医師に気をつかいながら、かつて経験したことのない痛みとその執拗な持続を、遠慮しながら控えめに繰り返し述べる。
 死んだほうがましというほどの痛みをこらえながら、薄笑いを繕って。「我慢できません」と。医師は辛抱の足りない患者の大げさな表現だと見抜いたような気になり、鎮痛剤をプラセボ(塩水)に変えて注射。その後、24時間近くも経過観察。重症のショックとなり開腹するも小腸のほどんど全部が壊死して、回復せず。術後も全身状態が持ちこたえられず死亡された。

 良心の医師は語る。イレウスとくに絞扼性の場合、急な激しい腹痛から始まる。これが12時間持続すると小腸の壊死化を否定しえない。腹水がたまり、血流量が減少し、あるいはエンドトキシンと言う毒素が広がり、引き続き12時間で、敗血症性あるいは循環性ショックが成立してもおかしくない。
 この場合、イレウスの典型所見がすべて出そろうわけではない。いずれにせよ、ショックが完成する12時間ないし6時間くらい前にでる、プレショックの症候を見落とさないことが肝要。血圧が一旦上がり後に下がり始めるとともに脈拍が上がる。脈拍が収縮既決圧の0.8程度に迫ってきたら、緊急の試験開腹を決断すべきポイントだと。
 裁判で言う人はなかなかいないが。

{類似語}急性腹症(acute abdomen)急激な腹痛を主症状とする腹部疾患にして、早急に手術を行う必要がある疾患を総括して急性腹症という。たとえ診断が確定しなくても診断のために時間を費やすことなく、早期に回復して診断を下した上、適切な処置を施行すべきであるという概念から生まれた呼称。(南山堂医学用語辞典)

{一口メモ}イレウスは急性腹症で試験開腹

(八尋光秀)
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