2013年07月08日

医療事故に係る調査の仕組み等に関する基本的なあり方


 これまで九州・山口医療問題研究会では、医療事故調査制度の創設・推進についても重要な活動の1つと位置付け、シンポジウム等を行ってきました(カテゴリ:死因究明制度を参照ください。)。

 去る5月、医療事故調査を検討している検討部会に、「医療事故に係る調査の仕組み等に関する基本的なあり方」というペーパーが出されました。

 これについては、既に当弁護団の小林弁護士がまとまった考察をされていますので、そちらをご覧いただければと思います。


厚労省「医療事故に係る調査の仕組み等に関する基本的なあり方」について

院内事故調査に対する外部委員の関わりについて

医療事故調〜医師側の見方


 ここで小林弁護士も書いているように、気になるのは、基本的に院内調査が基本となる制度であること、院内調査には外部の「医療の」専門家の支援を受けることとされているものの、その他の分野の専門家については、「必要に応じて」支援を求めるとされていること、です。

 「その他の分野」の専門家としてまず真っ先に挙げられるのは、弁護士でしょう。
 外部の者が調査に加わることに反対する意見として、これは原因調査・再発防止を行うものであり、責任追及を行うものではないから、外部者の関与は不要だ、というものがあるようです。
 しかし、原因調査・再発防止を目的とするものだから外部者の関与は不要だ、というのも、分かったようでよく分からない理屈です。弁護士が入ったからといって必ず責任追及的になるというものでもなく、むしろ、医者と弁護士では得意とするところが違うのだから、相互補完的によりよいものを求めていけば良いのではないか、と思うところです。

 今度、医療問題研究会の会議で、この問題を取り上げます。もう少し考えを深めて、また議論状況等をご紹介できればと思います。

(石田光史)
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2012年05月28日

シンポジウム「医療事故調査制度を設計するために」


 5月26日午後1時30分より、名古屋市において、シンポジウム「医療事故調査制度を設計するために 〜報告と調査の現状と課題から〜」が開催されました。

 これは、医療過誤訴訟で患者側の立場に立つ医師や弁護士のネットワーク「医療事故情報センター」の総会に合わせ、総会記念シンポジウムとして開催されたものです。これに九州・山口医療問題研究会から、安倍弁護士と私が参加してきました。



 第1部として、様々な立場の方からの講演がありました。

 まず最初に、基調報告として、医療事故情報センターの堀康司弁護士から、医療事故調査制度に関する議論の経緯と論点の整理がなされました。

 2番目に、(公財)日本医療機能評価機構の坂井浩美氏から、「医療事故情報収集等事業の観点から」と題し、同機構が行っている医療事故情報収集等事業(ヒヤリ・ハット事例の収集など)について説明がありました。

 3番目に、日本医療安全調査機構の中央事務局長を務めておられる原義人医師から、「診療行為に関連した死亡の調査分析事業について」と題し、同機構が行っている、いわゆる「モデル事業」の現状について、説明がありました。
 これは私は不勉強で知らなかったのですが、モデル事業では、昨年から、当事者医療機関内において外部委員も入れた上で調査を行う「協働型」という方式が行われているそうです。

 4番目に、京都大学医学部附属病院医療安全管理室の室長を務めておられる松村由美医師から、「院内事故調査の観点から」と題し、同病院で行っている院内事故調査の実際、特にインシデントの報告方法や件数等について、説明いただきました。
 院内事故調査や、特にその調査に入る前の報告がどのように上がってくるのかについては、外部者である我々からは見えにくいところですので、大変興味深い説明でした。

 最後に、医療機関側で代理人を務めておられる宮澤潤弁護士より、「法律家の観点から」と題して講演がありました。
 趣旨としては、医療機関側も、患者側も医療の安全を目指すという目的は同じだと思うが、立場が違うので、そこに至るコースが違ってくる。医療機関側の観点からすると、医師の軽過失についての刑事免責は非常に重要だと思っている。人間は、自己に不利益が課せられる場面において真実を話すのは難しいものである。医療事故調査・再発防止は、医師に真実を語ってもらわなければ進まないので、この点からは、刑事免責が重要である。というものでした。



 次に第2部として、上記講演者に2名の弁護士コーディネーターを交え、パネルディスカッションが行われました。

写真.JPG

 ここではまず、第1部の講演について、会場からの質問に回答したり、参加者からの会場発言などがなされました。

 その中で、読売新聞大阪本社編集委員・原昌平氏からの発言が興味深いものでした。同氏は、自身の義父が病院で急死し、死因不明であったため、モデル事業で調査してもらうという経験をされ、この経験を同紙コラム「医療ルネサンス」で発表されています(2012年2月1日〜2月10日)。
 この経験から、同氏は、
    ・調査の途中においても、患者側に対し中間報告のようなものを行い、
     それに対する患者側の意見を取り入れるべき、
    ・もっとも、調査それ自体に患者自身が入るのは現実問題としては
     困難と思われるので、第三者委員として患者側の弁護士や市民団体
     などの委員が参加すべき、
といった提言をされました。

 また、パネルディスカッション後半の話題は、第1部で宮澤弁護士が話をした医師の刑事免責についてでした。

 京大病院の松村医師は、医療事故報告を受けている実際の感覚として、刑事免責がないからといって報告がゆがめられているとは思わないとのことでした。

 刑事免責を主張される宮澤弁護士も、軽過失と故意・重過失は分けるべきであり、後者については刑事責任を問われることもあり得るとのご意見でした。

 これに対し堀弁護士は、刑事責任があると隠しやすいから免責がほしいというのは、論理としては分かるが、人の生命・身体を取り扱うプロフェッションの主張としてはどうなのか、という疑問を呈しました。また、医療に密室性の壁があるのであれば、それを透明化する方策をとってからでなければ、刑事免責は国民のコンセンサスを得られないと考える、との意見を述べられました。

 お二人の議論は、医療機関側・患者側それぞれの立場からのもので、双方ともなかなか折り合いは難しいものと感じました。

 この点、会場発言として、加藤良夫弁護士から、誠実に患者に向き合っている医師であれば、刑事免責がないのであれば真実は話さないなどということはないはずだ、とのご意見がありました。


 この医師の刑事免責については、どこまでいっても平行線といったところもあるように思います。
 私自身としては、軽過失の医療過誤をどんどん刑事事件にすべきだとは全く思いませんが、法制度として、医師だけに刑事免責という特権を与えることは、他の職業との比較等においても難しいのではないでしょうか。しかもその理由が、「刑事責任があると本当のことを言えない」というものであったとしたら、国民のコンセンサスが得られるか、非常に厳しいと考えます。



 そしてシンポジウムは、様々な立場はあるが、医療事故調査制度を実現するということ自体は非常に有益であり、実現に向けてさらに取組みを行っていくこととして、閉会になりました。



 医療事故に遭った患者やその遺族は、もちろん適正な賠償も求めるものですが、それと同時に、あるいはそれ以上に、なぜこんなことが起こったのかという真相究明、また、二度と同じような事故が起こって尊い命が奪われる(あるいは重篤な後遺障害を残す)ようなことがないようにという再発防止、これを強く願う方が少なくありません。

 医療事故調査制度の創設は、そのような患者や遺族の求めに応え、また医療が国民の信頼を取り戻すための大きな一歩だと思います。

 医療事故調査制度について、九州・山口医療問題研究会でもこれまで、シンポジウムを開催したり、モデル事業についての研究を行うなど、取組みを行ってきましたが、残念ながら、政権の交代や一部医師の強硬な反対などにより、未だ実現していません。

 しかし今年2月から、無過失補償制度の創設に関する厚生労働省の検討会の下に、医療事故の調査制度を検討する部会が設けられ、再び医療事故調査制度を作ろうという機運が高まってきています。

 今度こそは、ぜひともこの制度の実現が望まれます。

(石田)
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2009年09月29日

死因究明制度シンポ(2009年4月18日)

 4月18日、九州・山口医療問題研究会等の主催で、死因究明制度に関するシンポジウムを行いました。時間が経ってしまいましたが、そのご報告をいたします。


シンポジウム「医療事故の再発を防止するために〜医療事故死の原因究明制度を考える〜」


 2009年(平成21年)4月18日、医療事故防止・患者安全推進学会、患者の権利法をつくる会、九州・山口医療問題研究会が主催となり、医療事故死の原因究明等を目的とする「医療安全調査委員会」(仮称)設置をめぐるシンポジウムが開催されました。


sinpo.jpg


1 医療事故死の原因究明等のための新制度をめぐる現状
 1999年(平成11年)の都立広尾病院事件等を契機に、医療事故死の原因究明・再発防止のための調査を行なう第三者的専門機関の設置の必要性が提言されるようになりした。現在では、厚生労働省から、これらの調査を担う「医療安全調査委員会」(仮称)の設置を中心とした第三次試案・医療安全調査委員会設置法大綱案が提出されるとともに、この委員会設置法の施行へ向けたモデル事業として、全国10地域で診療行為関連死の調査・分析事業が行なわれています。
 現時点で想定されている原因究明制度の仕組みとしては概ね以下のとおりです。
 @医療死亡事故の発生→A医療機関からの届出(遺族からの調査依頼)→B医療関係者を中心に、医療を受ける立場の有識者・法曹関係者を交えて構成される医療安全調査委員会による調査、評価→C調査報告書の作成→D再発防止策の提言・公表・事故発生医療機関等への行政処分・一定の場合に捜査機関への通知等


2 各パネリストの発言
 今回のシンポジウムでは、上記の原因究明制度に関して、それぞれ異なる立場の4名のパネリストから発言を頂きました。

(1)吉野拓野氏(厚生労働省医政局総務課医療安全推進室)
 吉野氏からは、厚生労働省の担当者の立場から、前述の第三次試案・大綱案の要旨として、原因究明制度の必要性、原因究明制度の仕組み、院内事故調査との関係(医療安全調査委員会の調査に付された事案でも当該医療機関には医療安全の観点から原因究明を行なう責務がある)、医療安全調査委員会から捜査機関への通知の基準(故意、標準的医療からの著しい逸脱、関係物件の隠滅・偽造・変造、リピーター)、調査後の行政処分(個人の責任追及でなく、再教育・医療機関の体制整備を重視)等が説明されるとともに、法案実施までに順次モデル事業を全国規模に拡大していく見通しが示されました。

(2)永井裕之氏(都立広尾病院事件遺族・医療の良心を守る市民の会代表)
 永井氏は、ヘパリン入り生食と間違って消毒薬が注入された都立広尾病院事件で奥様を亡くされたご遺族です。
 同氏からは、事件後の医療機関側の不誠実な説明に不審を抱いた経緯を踏まえ、事件当時から医療機関側の意識や医療事故調査への姿勢は変わっていないのではないかとの問題が指摘されました。また、医療事故の被害者・遺族の願いとして事故発生の真相の説明・心からの謝罪・再発防止を指摘し、そのための事故発生時の院内事故調査の充実と、中立公正な第三者組織である調査機関の早期設立を求められました。

(3)小西恭司氏(医師・全日本民医連副会長)
 小西氏からは、原因究明制度に対する民医連の意見として、@民医連としては医療安全調査委員会設置につき基本的に積極的な立場に立つこと、A調査委員会の任務は原因究明・再発防止に絞って調査報告書作成で終了とし、責任追及を任務とすべきでないこと、B独立性を保って省庁に提言するため、調査委員会は(厚生労働省下などでなく)内閣府下の機関として設置されるべきこと、C地域における解剖ネットワークの構築の必要性、D「重大な過失」「リピーター」の評価には価値判断が入るため、捜査機関への通報対象から外すべきこと、E再教育や行為制限(難度の高い手術の禁止等)を中心とした医療界による自律的行政処分を確立すべきこと、F原因究明制度が展望を持つためには、解剖医等の人材養成、及び公的医療費抑制政策を転換して十分な財政確保が必要であること等が提言されました。

(4)木下正一郎氏(弁護士・医療版事故調推進フォーラム事務局)
 木下氏からは、患者側弁護士として原因究明制度を推進する立場から、従前の医療事故調査の問題点(医療や医療事故が透明性・再現性に乏しい、公正中立性・専門性の問題、調査経験が乏しい、同僚審査の風潮の未確立)があげられ、高い専門性・中立性といった調査の質を維持し、日本全体の医療事故防止・医療安全のため、また院内事故調査の促進や改善のためにも、第三者機関による調査が必要である旨が訴えらえられました。また、捜査機関への通知基準のひとつである「標準的な医療から著しく逸脱」につき、故意または故意に匹敵するほど悪質な場合に限定する方向であることが述べられました。


3 パネルディスカッション
 以上のようなパネリストからの発言の後、小林洋二弁護士をコーディネーターとして、会場からの質問を交えたパネルディスカッションが行なわれました。
 議論の内容は、原因究明制度と医療崩壊との関係といった大きなものから、年間2000例という厚生労働省試算の根拠といった細部まで多岐にわたりましたが、その中から個人的に興味深かった論点を紹介します。

(1)第三者機関である医療安全調査委員会の設置を推進するが、最終的には当該医療機関内部での事故調査・反省・再発防止の充実が望ましいとの意見
 永井氏:被害者としては、医療関係者中心の調査では、隠されるのではないかという危惧を抱くのも事実ではあるが、事故の反省は、本来は当該事故現場でやらないと良いものが生まれない。したがって、現在の第三者機関が調査する制度を枠として整え、その後は、各医療機関自身が院内で実行していけるようにすべきだと思う。自分のメーカー勤務としての経験からも、食の安全につき不祥事を起こした企業の事件の風潮に鑑みても、これが出来ない医療機関が今後は潰れていくのではないか。

(2)試案に対するパブリックコメントで指摘された、原因究明・再発防止と被害者対応は1つの機関で行わずに分離すべきではないかとの論点をめぐる意見
 木下氏:被害者が求めるのは金銭的救済のみではなく、@原状回復、A原因究明、B謝罪、C再発防止、D補償がある。現実には@原状回復は困難なので主眼はA〜Dになるが、まず原因究明ありきで、原因究明の後に謝罪や補償がなされ、再発防止策も生まれる。したがって、原因究明と被害者対応は別物ではなく、原因究明が被害者対応の出発点と考えられる。
 小西氏:この点については、調査委員会の調査が、被害者とのメディエーション(注:解決に向けた話合い)抜きには考えられないということからも言える。調査委員会の調査として被害者から聞き取りをする、その際に被害者からの疑問に答えるなど。
 木下氏:つまり、調査をすることが被害者対応になるし、被害者対応をすることが調査にもなるという関係にある。
 永井氏:原因や本当のことを知ること、分かり易く説明をうけることが、一番の患者対応である。

(3)原因究明制度が医療崩壊につながっていくのではないかとの論点をめぐる意見
 吉田氏:医療安全調査委員会設置法案提出の目的の1つである「医療リスクに対する支援」は、医療関係者への支援を意味する。すなわち、現在は、医療事故が刑事事件になると、強行班による捜査・厳しい取調・刑事裁判の負担があり、民事訴訟になると2年間は対応に追われる。このような医療事故による医療関係者の負担を軽減し、調査委員会がブロックする、代替するといった意味である。
 吉田氏:前述のとおり、医療関係者は、原因究明制度によって、刑事責任追及・民事訴訟にさらされるリスクに対して安心して医療を提供できるようになる。逆に、現在の刑事責任追及・民事訴訟だけでは、1つ1つの事案が次の再発防止策等へつながっていかない。そのために患者側の不満が大きくなり、問題が大きくなって、訴え提起へとつながっていってしまうのではないか。
 永井氏:被害者が訴えることが医療萎縮につながるとの指摘があり、確かに医療崩壊の一因かもしれないとは思う。しかし、患者としては、医師からの事前のリスク説明と、事故後の事故原因の説明が不足しているために、「医療の不確実性」というものが理解できない。そのために、不満が大きくなり、問題が大きくなっている。近年、患者側から医師に対して説明を求めることが多くなったのは事実であるが、そのような時流なのであるから、医師側が時流に対応すべく意識改革をすべきではないか。
 小西氏:現在、救急分野では、36時間勤務はざらであるし、48時間勤務も珍しくない。医師の労働過密が尋常ではなく、メンタル面でも苦しい。そのために外来の受け入れ縮小を迫られている医療機関もある。しがたって、医療崩壊の防止のためには、医師と予算の増加が必要である。今回の医療事故調査委員会の設置が、即、医療崩壊を防止できるとは思えないが、委員会設置が医療崩壊防止の1つとなるなら、国家予算をきちんとつけるべきである。


4 おわりに
 シンポジウムの最後には、現在までに原因究明制度を設定すべき必要性がある点については論議され尽されており、今後は、仕組みや予算といった原因究明制度をどのように実施していくべきかへ論点を移すべきとの方向性が示されるとともに、委員会設置法案が早期に提出されるよう推進していくことが確認されました。
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2009年09月19日

診療関連死の死因究明制度についての意見書

 これも少し古いのですが、当弁護団が出した、「診療関連死の死因究明制度についての意見書」を掲載しておきます。


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            意 見 書

                        平成19年4月20日

厚生労働省医政局総務課医療安全推進室  御中


 意見の要旨

1 診療関連死の臨床経過や死因究明を評価・分析する組織を設立し、医療機関に対し右組織への診療関連死届出を義務付けるべきです。
2 診療関連死の評価・分析結果は、医療機関及び遺族に報告されるとともに、個人情報を削除した形で公表される制度とすべきです。
3 医療機関から届出がない場合でも、遺族から診療関連死として評価・分析の申し出があれば、原則として評価・分析の対象とする制度とすべきです。

 意見の理由

1 診療関連死の死因究明制度及び専門機関の必要性
 現在、診療関連死の死因の調査や臨床経過の評価・分析等については、制度的に位置づけられておらず、専門的な機関も存在しません。その結果、診療関連死に不信を抱く遺族は、その死因の調査や臨床経過の評価・分析を民事手続や刑事手続に期待せざるを得ない状況になっていることは、貴省「診療行為に関連した死因究明等のあり方に関する課題と検討の方向性」(以下、単に「方向性」と表記します)指摘のとおりです。刑事手続は刑事罰を科するか否か、民事手続は損害賠償請求権の存否を判断する目的に向けての手続であり、あくまでもその結論を出すのに必要な範囲での死因究明、臨床経過の評価が行われるに過ぎません。そのため、遺族のこれらの手続に対する期待は往々にして裏切られ、かえって医療不信を深める結果になることも珍しくありません。このような観点からすれば、診療関連死の死因調査及び診療経過の評価・分析等を行う制度及び専門的機関(以下、この専門的機関を、「方針」に倣って「調査組織」と表記し、調査組織が診療関連死の死因調査及び診療経過の評価・分析等を行う制度を「調査制度」と表記します)を設けることは、医療に対する社会的信頼の確保のため非常に重要です。
 また、このような調査制度は、同種事案の再発防止のためにも不可欠です。現在実施されている「診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業」においては、わずか12件の評価概要書が公表されているだけですが、それでも再発防止に向けての貴重な提言がなされつつあります。例えば、事例2は精神病院における抗精神薬服用中の突然死ですが、評価結果概要書は「本症例に使用された抗精神病薬は広く受け入れられている投与量の範囲内であり、推測された不整脈死の原因を明確に特定することはできなかった」としつつも、このような事案が決して少なくないと思われることを指摘し、「今回の症例のように、原因が明確に特定できない症例についても、同様の症例の情報の共有、集積が行われることで、今後の原因究明がより進むことが期待される」と指摘しています。これは様々な分野の診療関連死に共通することであり、その原因究明を通じて、いわゆる「医療過誤」や「医療事故」の再発防止は勿論、これまで防ぎ得ないものと考えられてきた合併症の予防策にもつながっていく可能性があり、医療の安全性を大きく向上させることになるはずです。

2 診療関連死の定義・範囲
 調査の対象となるべき「診療関連死」をどう定めるかについては、様々な議論のあり得るところですが、当面、日本法医学会の異状死届出義務(医師法21条)に関するガイドラインの「診療行為に関連した予期しない死亡、及びその疑いがあるもの」に準拠するのが相当と考えます。
 具体的には、以下の@〜Bのいずれかに該当する死亡であり、いずれも診療行為の過誤や過失の有無を問いません。
 @ 注射・麻酔・手術・検査・分娩などあらゆる診療行為中、または診療行為の比較的直後における予期しない死亡。
 A 診療行為自体が関与している可能性のある死亡。
 B 診療行為中または比較的直後の急死で、死因が不明の場合。
 例えば、ある一定の確率で死亡の危険を伴う手術において、術中あるいは術直後に死亡した場合、「予期しない死亡」ではないとして「診療関連死」の範囲から外してしまうことはできません。このような場合、AあるいはBに該当し、「診療関連死」として調査の対象となると考えるべきです。

3 医療機関に対する届出の義務付け?医師法21条との関係
 医療機関には、当該医療機関内あるいは当該医療機関通院中の診療関連死に関し、調査組織への届出を義務付けるべきです。また、東京女子医大事件、都立広尾病院事件などに象徴される医療事故の隠蔽体質に鑑みれば、上記報告義務を、罰則によって担保することは、報告義務を形骸化させないために必要不可欠と言えます。
 この点について、医師法21条の異状死届出義務との関係が問題になりますが、@診療関連死に関する調査組織への届出を義務付けること、A調査組織による評価・分析結果が、遺族に報告されること、B調査組織は医療機関から届出がない場合でも、遺族から診療関連死として評価・分析の申し出があれば、原則として評価・分析の対象とすること、といった制度を創設することにより、診療関連死を異状死届出義務の対象外とすることが望ましいと考えます。
 異状死届出はいわゆる捜査の端緒となるものですが、刑事罰は基本的には個人の人格責任に対するものであり、刑事事件の捜査の目的もそこにあります。一方、診療関連死は、多くの場合、多数の医療提供者が関わる中で生ずるものです。そういった診療関連死の解明において、個人の人格責任を問うことを目的とする刑事事件の捜査手法は、必ずしも有効とは思われません。診療関連死に対しては、まず死因究明や臨床経過の評価・分析という観点から調査を行うべきであると考えます。
 もちろん、これは診療関連死を刑事処罰の対象外とすることを意味しません。調査組織による死因究明及び臨床経過の評価・分析の結果、ある医療提供者の刑事処罰に値するような責任が明らかになる場合もあると思われます。そのような場合、刑事権力の適切な発動が望まれますが、これについては、評価・分析の報告を受けた遺族の告訴を捜査の端緒とすれば足りると考えます。
 但し、これは医療機関が、調査組織に対する診療関連死届出義務を誠実に履行することを前提としています。例えば、医療機関が、「診療関連死」の範囲に関する独自の解釈を主張して届出を行わなかった場合、結果的には診療関連死の隠蔽となり、適切な死因究明や診療経過の評価・分析が行われず、場合によっては刑事処罰を受けるべきところを免れるといった事態も生じてしまいます。
 このような事態を避けるためには、調査組織は、医療機関から届出がない場合でも、遺族から診療関連死として評価・分析の申し出があれば、原則として評価・分析の対象とする制度とすることが必要です。調査組織において、明らかに診療関連死ではないと判断できるような事案であれば、例外的に調査対象から外していいと思われます。

4 調査結果の取扱いについて
 医療不信の解消は、調査組織及び調査制度を設ける目的の一つです。この観点からするならば、調査結果が、医療機関のみならず遺族に報告されるべきことは当然と言えます。
 また、調査組織による臨床経過の評価・分析等は専ら再発防止の観点からなされるべきであり、調査組織が医療提供者側の法的責任の有無を判断すべきではありません。法的責任追及は、あくまでも遺族による民事損害賠償の請求、あるいは遺族からの刑事告訴を捜査の端緒とする刑事捜査という形で行われるべきであり、そのためにも、調査結果は遺族に報告されるべきです。
 また、医療事故再発防止策の策定等安全な医療の構築も、調査組織及び調査制度を設ける目的の一つです。この観点から、調査結果は、個人情報を削除した形で公表されるべきです。

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