九州・山口医療問題研究会福岡県弁護団　ブログ

　これも少し古いのですが、当弁護団が出した、「診療関連死の死因究明制度についての意見書」を掲載しておきます。


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　　　　　　　　　　　　意　見　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成１９年４月２０日

厚生労働省医政局総務課医療安全推進室　　御中


　意見の要旨

１　診療関連死の臨床経過や死因究明を評価・分析する組織を設立し、医療機関に対し右組織への診療関連死届出を義務付けるべきです。
２　診療関連死の評価・分析結果は、医療機関及び遺族に報告されるとともに、個人情報を削除した形で公表される制度とすべきです。
３　医療機関から届出がない場合でも、遺族から診療関連死として評価・分析の申し出があれば、原則として評価・分析の対象とする制度とすべきです。

　意見の理由

１　診療関連死の死因究明制度及び専門機関の必要性
　現在、診療関連死の死因の調査や臨床経過の評価・分析等については、制度的に位置づけられておらず、専門的な機関も存在しません。その結果、診療関連死に不信を抱く遺族は、その死因の調査や臨床経過の評価・分析を民事手続や刑事手続に期待せざるを得ない状況になっていることは、貴省「診療行為に関連した死因究明等のあり方に関する課題と検討の方向性」（以下、単に「方向性」と表記します）指摘のとおりです。刑事手続は刑事罰を科するか否か、民事手続は損害賠償請求権の存否を判断する目的に向けての手続であり、あくまでもその結論を出すのに必要な範囲での死因究明、臨床経過の評価が行われるに過ぎません。そのため、遺族のこれらの手続に対する期待は往々にして裏切られ、かえって医療不信を深める結果になることも珍しくありません。このような観点からすれば、診療関連死の死因調査及び診療経過の評価・分析等を行う制度及び専門的機関（以下、この専門的機関を、「方針」に倣って「調査組織」と表記し、調査組織が診療関連死の死因調査及び診療経過の評価・分析等を行う制度を「調査制度」と表記します）を設けることは、医療に対する社会的信頼の確保のため非常に重要です。
　また、このような調査制度は、同種事案の再発防止のためにも不可欠です。現在実施されている「診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業」においては、わずか１２件の評価概要書が公表されているだけですが、それでも再発防止に向けての貴重な提言がなされつつあります。例えば、事例２は精神病院における抗精神薬服用中の突然死ですが、評価結果概要書は「本症例に使用された抗精神病薬は広く受け入れられている投与量の範囲内であり、推測された不整脈死の原因を明確に特定することはできなかった」としつつも、このような事案が決して少なくないと思われることを指摘し、「今回の症例のように、原因が明確に特定できない症例についても、同様の症例の情報の共有、集積が行われることで、今後の原因究明がより進むことが期待される」と指摘しています。これは様々な分野の診療関連死に共通することであり、その原因究明を通じて、いわゆる「医療過誤」や「医療事故」の再発防止は勿論、これまで防ぎ得ないものと考えられてきた合併症の予防策にもつながっていく可能性があり、医療の安全性を大きく向上させることになるはずです。

２　診療関連死の定義・範囲
　調査の対象となるべき「診療関連死」をどう定めるかについては、様々な議論のあり得るところですが、当面、日本法医学会の異状死届出義務（医師法２１条）に関するガイドラインの「診療行為に関連した予期しない死亡、及びその疑いがあるもの」に準拠するのが相当と考えます。
　具体的には、以下の�@〜�Bのいずれかに該当する死亡であり、いずれも診療行為の過誤や過失の有無を問いません。
　�@　注射・麻酔・手術・検査・分娩などあらゆる診療行為中、または診療行為の比較的直後における予期しない死亡。
　�A　診療行為自体が関与している可能性のある死亡。
　�B　診療行為中または比較的直後の急死で、死因が不明の場合。
　例えば、ある一定の確率で死亡の危険を伴う手術において、術中あるいは術直後に死亡した場合、「予期しない死亡」ではないとして「診療関連死」の範囲から外してしまうことはできません。このような場合、�Aあるいは�Bに該当し、「診療関連死」として調査の対象となると考えるべきです。

３　医療機関に対する届出の義務付け?医師法２１条との関係
　医療機関には、当該医療機関内あるいは当該医療機関通院中の診療関連死に関し、調査組織への届出を義務付けるべきです。また、東京女子医大事件、都立広尾病院事件などに象徴される医療事故の隠蔽体質に鑑みれば、上記報告義務を、罰則によって担保することは、報告義務を形骸化させないために必要不可欠と言えます。
　この点について、医師法２１条の異状死届出義務との関係が問題になりますが、�@診療関連死に関する調査組織への届出を義務付けること、�A調査組織による評価・分析結果が、遺族に報告されること、�B調査組織は医療機関から届出がない場合でも、遺族から診療関連死として評価・分析の申し出があれば、原則として評価・分析の対象とすること、といった制度を創設することにより、診療関連死を異状死届出義務の対象外とすることが望ましいと考えます。
　異状死届出はいわゆる捜査の端緒となるものですが、刑事罰は基本的には個人の人格責任に対するものであり、刑事事件の捜査の目的もそこにあります。一方、診療関連死は、多くの場合、多数の医療提供者が関わる中で生ずるものです。そういった診療関連死の解明において、個人の人格責任を問うことを目的とする刑事事件の捜査手法は、必ずしも有効とは思われません。診療関連死に対しては、まず死因究明や臨床経過の評価・分析という観点から調査を行うべきであると考えます。
　もちろん、これは診療関連死を刑事処罰の対象外とすることを意味しません。調査組織による死因究明及び臨床経過の評価・分析の結果、ある医療提供者の刑事処罰に値するような責任が明らかになる場合もあると思われます。そのような場合、刑事権力の適切な発動が望まれますが、これについては、評価・分析の報告を受けた遺族の告訴を捜査の端緒とすれば足りると考えます。
　但し、これは医療機関が、調査組織に対する診療関連死届出義務を誠実に履行することを前提としています。例えば、医療機関が、「診療関連死」の範囲に関する独自の解釈を主張して届出を行わなかった場合、結果的には診療関連死の隠蔽となり、適切な死因究明や診療経過の評価・分析が行われず、場合によっては刑事処罰を受けるべきところを免れるといった事態も生じてしまいます。
　このような事態を避けるためには、調査組織は、医療機関から届出がない場合でも、遺族から診療関連死として評価・分析の申し出があれば、原則として評価・分析の対象とする制度とすることが必要です。調査組織において、明らかに診療関連死ではないと判断できるような事案であれば、例外的に調査対象から外していいと思われます。

４　調査結果の取扱いについて
　医療不信の解消は、調査組織及び調査制度を設ける目的の一つです。この観点からするならば、調査結果が、医療機関のみならず遺族に報告されるべきことは当然と言えます。
　また、調査組織による臨床経過の評価・分析等は専ら再発防止の観点からなされるべきであり、調査組織が医療提供者側の法的責任の有無を判断すべきではありません。法的責任追及は、あくまでも遺族による民事損害賠償の請求、あるいは遺族からの刑事告訴を捜査の端緒とする刑事捜査という形で行われるべきであり、そのためにも、調査結果は遺族に報告されるべきです。
　また、医療事故再発防止策の策定等安全な医療の構築も、調査組織及び調査制度を設ける目的の一つです。この観点から、調査結果は、個人情報を削除した形で公表されるべきです。